As anotações de enfermagem são todos os registros das informações do paciente, das observações feitas sobre o seu estado de saúde, das prescrições de enfermagem e sua implantação, da evolução de enfermagem e de outros cuidados, entre eles a execução das prescrições médicas.

Pode-se afirmar que é um instrumento valorativo de grande significado na assistência de enfermagem e na sua continuidade, tornando-se, pois, indispensável na aplicação do processo de enfermagem, pois está presente em todas as fases do processo.

As anotações de enfermagem são o meio utilizado pela enfermagem para informar sobre a assistência prestada e, como consequência, uma fonte disponível para avaliação da eficiência e eficácia dessa assistência. Assim, demandam clareza em relação a sua forma e conteúdo, a fim de garantir a compreensão e a legibilidade da informação.

Assim, as anotações de enfermagem são fundamentais para o desenvolvimento da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), pois é fonte de informações essenciais para assegurar a continuidade da assistência. Contribui, ainda, para a identificação das alterações do estado e das condições do paciente, favorecendo a detecção de novos problemas, a avaliação dos cuidados prescritos e, por fim, possibilitando a comparação das respostas do paciente aos cuidados prestados.

Algumas regras são importantes para a elaboração das Anotações de Enfermagem, dentre as quais:

• Deve ser precedidas de data e hora, conter assinatura e identificação do profissional a o final de cada registro;
• Não conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaços;
• Conter observações efetuadas, cuidados prestados, sejam eles os já padronizados, de rotina e específicos;
• Devem, ainda, constar das respostas do paciente frente aos cuidados prescrito pelo enfermeiro, intercorrências, sinais e sintomas observados;
• Devem priorizar a descrição de características, como tamanho mensurado (cm, m, etc.), quantidade (ml, l, etc.), coloração e forma;
• Não conter termos que deem conotação de valor (bem, mal, muito, pouco, etc.);
• Conter apenas abreviaturas previstas em literatura;
• Devem ser referentes aos dados simples, que não requeiram maior aprofundamento científico. Não é correto, por exemplo, o técnico ou auxiliar de enfermagem anotar dados referentes ao exame físico do paciente, como abdome distendido, timpânico; pupilas isocóricas, etc., visto que, para a obtenção destes dados, é necessário ter realizado o exame físico prévio, que constitui ação privativa do enfermeiro.

TIPOS DE ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM

São vários tipos de anotações de enfermagem que podem ser registrados no prontuário do paciente. Dentre eles são destacados:

• GRÁFICO

-Facilita a visualização de oscilações dos parâmetros vitais do paciente, como temperatura (T), pulso (P), respiração (R) e pressão arterial (PA) ou dos sinais objetivos, tais como: peso, altura, perímetros, pressão venosa central, entre outras;
- Sinais Gráficos: Checar (/) e circular (О) sobre o horário nas prescrições de enfermagem e médicas.

• DESCRIÇÃO

- Numérica - são anotados valores de parâmetros mensuráveis (Controle, Ganhos e Perdas).
- Narração Escrita - registro da forma narrativa daquilo que foi realizado, observado e ou informado pelo paciente ou familiar. É o tipo de anotação mais frequentemente utilizado em prontuário de paciente.

A anotação de enfermagem, quando cientificamente estruturada, apresenta elementos valiosos para o diagnóstico das necessidades do paciente, da família e da comunidade, facilitando o planejamento de assistência ao paciente e apresentando elementos para o ensino e pesquisa no campo profissional. No dia-a-dia verificamos que as anotações de enfermagem, de modo geral, não são completas em relação ao cuidado integral que o paciente necessita e recebe, e não satisfazem os requisitos necessários para sua padronização.

Acreditamos que essas falhas ocorram devido à falta de conscientização de seu valor pelo pessoal de enfermagem. Quanto mais consciência o funcionário tiver sobre a finalidade dos registros de enfermagem, mais ele o fará com riqueza de conteúdo, colaborando assim, efetivamente, para a elaboração de cuidados de enfermagem, individualizados, ao paciente.

ROTEIRO PARA ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM

1 - Comportamento e observações relativas ao paciente:

• Nível de consciência;
• Estado emocional;
• Integridade da pele e mucosa;
• Hidratação;
• Aceitação de dieta;
• Manutenção venóclise;
• Movimentação;
• Eliminação;
• Presença de cateteres e drenos.

2 - Cuidados prestados aos pacientes, prescritos ou não pelo enfermeiro:

• Mudança de decúbito;
• Posicionamento no leito ou na poltrona;
• Banho;
• Curativos;
• Retirada de drenos, sondas, cateteres, etc.

3 - Medidas prescritas pelo médico e prestadas pela enfermagem:

• Repouso;
• Uso de colete/faixas;
• Recusa de medicação ou tratamento.

4 - Respostas específicas do paciente à terapia e assistência:

• Alterações do quadro clínico;
• Sinais e sintomas;
• Alterações de sinais vitais;
• Intercorrências com o paciente;
• Providências tomadas;
• Resultados.

5 - Medidas terapêuticas executadas pelos membros da equipe:

• Passagem de dispositivo intravenoso (intracath, duplo ou triplo lúmen, etc.);
• Visita médica especializada (avaliações);
• Atendimento do fisioterapeuta, da nutricionista ou psicólogo.

6 - Orientações educativas:

• Nutrição;
• Atividade física;
• Uso de medicações.

7 - Outros fatos relevantes (de qualquer natureza) referidos pelo paciente ou percebidos pelo profissional:

• Acidentes e intercorrências;
• Recebimento de visitas.

Exemplo de prontuário:

25/07/14 às 09h00min- Paciente M.J.S., apresenta-se consciente, comunicativo, ictérico, aceitou o desjejum oferecido, tomou banho de aspersão, deambulando, afebril, dispneico, normotenso, taquicárdico, mantendo venóclise por scalp em MSE, com bom refluxo, sem sinais flogísticos, abdômen ascítico, doloroso à palpação, SVD com débito de 200ml de coloração alaranjada, eliminação intestinal ausente há 1 dia. Refere algia generalizada. Assinatura do profissional com o número de registro do conselho.

1. Admissão

É a entrada e permanência do paciente no hospital, por determinado período. Tem por objetivos facilitar a adaptação do paciente ao ambiente hospitalar, proporcionar conforto e segurança.

Na unidade de internação o paciente é recebido por um profissional da unidade e encaminhado ao quarto ou enfermaria. Deve ser recebido com gentileza e cordialidade para aliviar suas apreensões e ansiedades. Geralmente, o paciente está preocupado com a sua saúde.

A primeira impressão recebida é fundamental ao paciente e seus familiares, inspirando-lhes confiança no hospital e na equipe que o atenderá. Se recebido atenciosamente, proporcionará sensação de segurança e bem estar, e deste primeiro contato depende em grande parte a colaboração do paciente ao tratamento.

Procedimentos:

• Receber o paciente cordialmente, verificando se as fichas estão completas;
• Acompanhar o paciente ao leito, auxiliando-o a deitar e dando-lhe todo o conforto possível;
• Apresentá-lo aos demais pacientes do seu quarto;
• Orientar o paciente em relação à: localização das instalações sanitárias; horários das refeições; modo de usar a campainha; nome do médico e da enfermeira chefe;
• Explicar o regulamento do hospital quanto à: fumo; horário de repouso; horário de visita;
• Os pertences do paciente devem ser entregues à família no ato da admissão, se não for possível, colocá-los em um saco e grampear, identificando com um impresso próprio e encaminhar para a sala de pertences;
• Preparar o paciente em relação aos exames a que será submetido, a fim de obter sua cooperação;
• Fornecer roupa do hospital, se a rotina da enfermeira não permitir o uso da própria roupa;
• Fazer o prontuário do paciente;
• Verificar temperatura, pressão arterial, pulso e respiração, proceder ao exame físico;
• Anotar no relatório de enfermagem a admissão com nome do paciente, data e hora;
• Condições de chegada (deambulando, em maca, em cadeira de rodas, etc.);
• Presença de acompanhante ou responsável;
• Condições de higiene;
• Anotar queixas do paciente relacionadas ao motivo da internação no momento da admissão;
• Anotar no Relatório Geral a admissão e o censo diário;

Exemplo de Admissão:

25/07/14 às 11:00 hs- Paciente M.J.S., admitido no setor, deambulando, acompanhado da mãe, para tratamento clínico de amigdalite, apresentando os seguintes sintomas: "dor na garanta", dificuldade de deglutição, hipertemia, cefaléia, calafrios e "dor na nuca". SSVV: PA=110x80mmHg; FC=74bpm; FR=15ipm; SpO2=97% e Tax=38ºC. Relata apresentar sono agitado, alimentar-se pouco, não fazer uso de medicações e não apresentar reações alérgicas, não ser tabagista, nem estilista, apresentar evacuação e diurese diários. Há mais ou menos seis anos apresentou infecção urinária, sendo realizado apenas tratamento clínico. Apresenta ressecamento da pele, dos MMSS e MMII, solução de continuidade nos lábios, presença de placas na garganta acompanhadas de dor, dificuldade de verbalizar e tumefação dos gânglios. Foi instalado soroterapia no dorso da mão do membro superior esquerdo, encontrando-se em repouso no leito. Assinatura do profissional com o número do COREN.

2. Alta

Alta Hospitalar é o encerramento da assistência prestada ao paciente no hospital. O paciente recebe alta quando seu estado de saúde permitir ou quando está em condições de recuperar-se e continuar o tratamento em casa. A alta do paciente deve ser assinada pelo médico.

Procedimentos:

• Certificar-se da alta no prontuário do paciente, que deve estar assinada pelo médico;
• Tipo de alta: médica ou a pedido;
• Verificar no prontuário as medicações ou outros tratamentos a serem feitos antes da saída do paciente;
• Informar ao paciente sobre a alta, hora e de como será transportado;
• Entregar ao paciente a receita médica e orientá-lo devidamente;
• Auxiliar o paciente a vestir-se;
• Reunir as roupas e objetos pessoais e colocá-los na mala ou sacola;
• Devolver objetos e medicamentos ao paciente, que foram guardados no hospital;
• Providenciar cadeira de rodas ou maca para transportar o paciente até o veículo;
• Anotar no prontuário as condições clínicas do paciente no momento da alta, precedida da data e do horário;
• Transportar o paciente;
• Preparar a unidade para receber outro paciente.

Exemplo de Alta Hospitalar:

28/07/14 às 10h30min – Paciente M.J.S. recebeu alta hospitalar após reavaliação médica e melhora clínica, deixou o setor às 11h00minh, consciente, orientado, deambulando, acompanhado da mãe. No momento da alta: Tax=36ºC; FR=15 ipm; SpO2 98%; PA=110x70 mmHg e FC=80 bpm. Sendo fornecidas orientações quanto a troca diária do curativo oclusivo, localizado na região dorsal do pé MIE, mantendo sempre limpo e seco, evitar atividades físicas e exercícios excessivos, fazer uso correto das medicações prescritas, sendo prescrito inclusive os horários das doses e retornar ao médico em sete dias para nova avaliação. Assinatura do profissional com o número do COREN.

3. Transferência interna do paciente

É a transferência do paciente de um setor para o outro, dentro do próprio hospital. Poderá ser transferido quando necessitar de cuidados intensivos, mudança de setor e troca do tipo de acomodação.

Procedimentos:

• Após confirmação da vaga pela chefia, orientar o paciente;
• Checar na prescrição toda a medicação que foi administrada e cuidados prestados;
• Separar medicamentos para encaminhá-los junto com o paciente;
• Proceder às anotações de enfermagem no plano assistencial;
• Fazer rol de roupas e pertences do paciente, entregando-os à família ou encaminhando junto ao paciente;
• Proceder o transporte do paciente, com auxílio;
• Anotar no prontuário o motivo da transferência com data e horário;
• Setor e destino e forma de transporte;
• Levar o prontuário completo, medicamentos e pertences;
• Auxiliar na acomodação do paciente;
• Retornar ao setor levando a maca ou cadeira de rodas;
• Preparar a unidade para receber outro paciente.

Exemplo de Transferência de Paciente:

30/07/14 às 09h30min – Paciente M.J.S. apresentou PA=250x180mmHg, FC=145 bpm, FR=40 ipm, SpO2 90%, Tax=37.5ºC, com queixa de cefaleia e dispneia intensa. Comunicado médico assistente, sendo administrado as 9h40min, cinco gts de adalat sublingual. Após 30 minutos, PA=230x170mmHg, sendo comunicado médico assistente, que solicitou transferência para UTI as 10:30, foi encaminhado em maca, pela enfermagem, com soroterapia no dorso da mão esquerda, semiconsciente, com SVD, sendo drenado 200 ml de diurese clara com depósito, apresentando PA=220x120mmHg, P=80 bpm, Tax=37ºC, FR=32 ipm e SpO2 82%. Assinatura do profissional com o número do COREN.

4 - Óbito

Procedimentos:

• Cuidados e procedimentos realizados anteriormente – atendimento de urgências e emergência (PCR)
• Horário
• Médico que constatou
• Horário que foi desligado aparelhos e gases
• Curativos realizados
• Materiais utilizados no preparo do corpo
• Encaminhamento ao necrotério e horário

Exemplo de registro de óbito:

01/08/14 às 17h00min - Paciente M.J.S. apresentou piora no seu estado geral, PA inaudível, pulso periférico não palpável, movimentos respiratórios ausentes. Comunicado médico plantonista responsável, iniciado manobras de RCP conforme protocolo de PCR, durante 45 minutos, sem sucesso. Constatado óbito as 17h45min pelo médico plantonista. Realizado preparo do corpo pela equipe de enfermagem e encaminhado ao necrotério. Assinatura do profissional com número do COREN.

Fonte: Só Enfermagem; Slide Share