Existem numerosas formas de utilização do eletrocardiograma de 12 derivações na prática clínica, pois o método é capaz de refletir alterações primárias ou secundárias aos processos do miocárdio, como nos casos de doenças das artérias coronárias, hipertensão arterial, cardiomiopatias, doenças metabólicas e alterações eletrolíticas, além dos efeitos tóxicos ou terapêuticos das drogas e próteses.
O eletrocardiograma é considerado padrão ouro para o diagnóstico não invasivo das arritmias e distúrbios de condução, além de ser muito importante nos quadros isquêmicos coronarianos, constituindo-se em um marcador de doença do coração. Sua sensibilidade e sua especificidade são maiores para o diagnóstico das arritmias e distúrbios de condução, do que para as alterações estruturais ou metabólicas. Existe, por outro lado, um grande número de anormalidades fisiopatológicas e estruturais que pode ser reconhecido pelo eletrocardiograma, porém a sobreposição de alterações resultante reduz a especificidade para várias formas de doenças do coração. As alterações da repolarização ventricular são um bom exemplo disso, pois, embora sejam as modificações mais comuns e mais sensíveis, são pouco específicas.A tecnologia dos computadores, inclusive dos pessoais, trouxe poderosos sistemas de captação de sinais e de avaliação de algoritmos, aumentando a dimensão do uso do eletrocardiograma. As análises de variabilidade da freqüência, potenciais tardios, dispersão do QT e alternância de T constituem novos marcadores de doença cardíaca.

Neste grupo, podemos destacar doenças neurológicas, doenças congênitas, hipotermia, cardiomiopatia hipertrófica, síndrome do QT longo, embolia pulmonar, Wolff-Parkinson-White, displasia arritmogênica de ventrículo direito e síndrome de Brugada. Na verdade, os médicos que utilizam o eletrocardiograma para as decisões clínicas devem ter conhecimento suficiente para fazer diagnósticos mais sofisticados.O eletrocardiograma realizado em outras situações patológicas ou mesmo para uma avaliação cardiológica de rotina pode ser útil na comparação com um novo evento. A observação de traçados prévios pode auxiliar sobremaneira alguns diagnósticos, como infartos antigos e agudos, repolarização precoce e verdadeiras isquemias, aneurisma ventricular, mecanismos das taquicardias supraventriculares, embolismo pulmonar, derrame pericárdico, distinção entre taquicardia ventricular e supra, troca de eletrodos e outros distúrbios eletrolíticos.

A interpretação do eletrocardiograma por meio do computador apresentou grande desenvolvimento nos últimos anos. A partir desta última década, os sistemas para interpretação dos eletrocardiogramas computadorizados tiveram um grande implemento, mas uma recente publicação (Sekiguchi,K e cols, J Med 1999;30:75-81) mostrou que a análise do exame pelo computador não substitui o profissional experiente. Ficou evidente que, para as medidas, os ângulos, a freqüência cardíaca, enfim, para tudo que depende de exatidão, o computador é mais eficiente. O trabalho demonstrou, entretanto, que os falso positivos e negativos foram 18 vezes mais presentes nas interpretações pelos sistemas computadorizados. Essas conclusões comprovam que os laudos computadorizados devem ser avalizados por um especialista e não podem ser utilizados para uma decisão clínica sem o cuidado descrito.O aprendizado do eletrocardiograma, em nosso meio, foi muito difundido quando das descrições vetoriais do saudoso Prof. Dr. João Tranchesi, tendo passado por um período posterior em que se acreditava que tudo já se conhecia e nada de novo surgiria na eletrocardiografia. Com o auxílio do vetorcardiograma, que facilitou o entendimento dos fenômenos elétricos do coração, foi possível entender os detalhes do eletrocardiograma e a sua análise. O antigo privilégio de poucos pôde, então, ser disseminado para alunos, internos e residentes. Esse aprendizado necessita alguns pré-requisitos, como conhecer as bases teóricas da eletrocardiografia, as correntes iônicas do potencial de ação, os potenciais de ação e as ondas eletrocardiográficas, anatomia das câmaras cardíacas, ativação e repolarização nos tecidos cardíacos. Não há mais dúvida de que o reconhecimento dos padrões característicos deve ser feito por análise diária dos traçados, discutindo os achados e aprimorando o conhecimento a cada eletrocardiograma. Os programas de auto-avaliação e a reciclagem anual são ferramentas que podem manter os colegas próximos das novidades e conservar acesa a curiosidade para um novo diagnóstico.Pode-se afirmar, enfim, que o eletrocardiograma é ferramenta fundamental para os especialistas nas decisões clínicas, pois, ainda que possa ter sido interpretado em serviços de eletrocardiografia, é parte integrante das discussões clínicas e à beira do leito.

Critérios Eletrocardiográficos para Caracterização das Arritmias

As arritmias cardíacas são distúrbios ocasionados por alterações na formação e/ou condução do impulso elétrico através do tecido do miocárdio, podendo, assim, modificar a origem e/ou a difusão fisiológica do estimulo elétrico do coração, motivo pelo qual têm no eletrocardiograma o método de escolha para seu estudo e diagnóstico. As alterações na velocidade da propagação do estimulo elétrico, isoladamente, levando a bloqueios dos fascículos ou ramos, não são consideradas arritmias cardíacas.

Obs: Para protocolos, textos científicos longos com várias repetições de palavras e fontes de procura para frases de laudos completas em sistemas computadorizados, sugerimos as siglas colocadas entre parênteses após as denominações padrões utilizadas para diagnóstico.

Ritmo sinusal e arritmias cardíacas

1. Ritmo sinusal (RS) - É o ritmo fisiológico do coração, que se origina no átrio direito alto, e, por isso, é visualizado no ECG de superfície pela presença de ondas P positivas nas derivações inferiores, com orientação vetorial média de 60 graus. Pode variar entre –30 e +90 graus, sendo monofásico em DII, com duração inferior a 110 ms e amplitude máxima de 3 mm. Podem ocorrer modificações em sua morfologia em função da freqüência cardíaca.
2. Taquicardia sinusal (TS) - Esta situação é definida quando a FC for superior a 100 bpm.
3. Bradicardia sinusal (BS) - Trata-se de situação definida quando a freqüência cardíaca for inferior a 50 bpm.
4. Arritmia sinusal (AS) - Em tal situação, geralmente fisiológica, existe uma variação na freqüência do ritmo sinusal, que pode ser fásica (relacionada à respiração) e não fásica (sem relação com a respiração). O tônus do sistema nervoso autônomo tem grande importância na gênese dessa arritmia. No idoso com coronariopatia, pode ser secundária à isquemia miocárdica.
5. Parada sinusal (PS) - Corresponde a uma pausa na atividade sinusal superior a 1,5 vezes o ciclo PP básico. Começa a ter importância clínica quando maior de 2,0 seg.
6. Bloqueio sinoatrial do segundo grau tipo I (BSAI) - Nesta situação, o ciclo PP diminui progressivamente até ocorrer um bloqueio de saída e, com isso, ausência de inscrição eletrocardiográfica de onda P no traçado.
7. Bloqueio sinoatrial do segundo grau tipo II (BSAII) -Nesse caso, o ciclo PP é constante, ocorrendo um bloqueio de saída perissinusal e, com isso, ausência de inscrição de onda P e um ciclo PP com valores de cerca de duas vezes o ciclo PP básico prévio.

Outras arritmias de origem supraventricular

São consideradas arritmias de origem supraventricular aquelas que se originam acima da junção entre o nó AV e o feixe de His, ou seja, átrio e nó AV. Será utilizada a identificação do local de origem sempre que possível. Quando isso não for possível, será empregada a denominação genérica de supraventricular.

8. Ritmo atrial ectópico (RAE) - Trata-se de ritmo de origem atrial em localização diversa da região anatômica do nó sinusal.
9. Batimento(s) de escape atrial (BEA) - Este batimento(s) de origem atrial, origina(m)-se em região diversa do nó sinusal como conseqüente(s) à inibição temporária do nó sinusal; sendo gerado(s) para suprimir a ausência da atividade sinusal.
10. Extra-sístole atrial (EA) - Tal batimento ectópico de origem atrial, precoce, pode reciclar o ciclo PP basal. Usa-se a sigla EEAA para o plural e ESV para a supraventricular.
11. Extra-sístole atrial não conduzida (EANC) - O batimento ectópico de origem atrial não consegue ser conduzido ao ventrículo, não gerando, com isso, complexo QRS no eletrocardiograma. A não condução pode ser conseqüência de precocidade acentuada e, dessa forma encontrar o sistema de condução intraventricular em período refratário, ou da presença de doença no sistema de condução His-Purkinje.
12. Taquicardia atrial multifocal. - São consideradas duas formas: a) Ritmo atrial multifocal (RAM): o ritmo é originado em focos atriais múltiplos, com freqüência cardíaca inferior a 100 bpm, visível eletrocardiograficamente pela presença de, pelo menos, 3 morfologias de ondas P. Os intervalos PP e PR, freqüentemente, são variáveis, podendo ocorrer ondas P bloqueadas; b) Taquicardia atrial multifocal(TAM): apresenta as mesmas características do RAM, exceto que a freqüência atrial é superior a 100bpm.
13. Taquicardia atrial focal sustentada (TAFS) - Apresenta ritmo atrial originado em região diversa do nó sinusal, com freqüência superior a 100 bpm e duração maior que 30 seg. É visível eletrocardiograficamente, pela presença de P de morfologia distinta da P sinusal.
14. Taquicardia atrial focal não sustentada (TAFNS) -Este ritmo atrial origina-se em região diversa do nó sinusal, com freqüência superior a 100 bpm e duração menor que 30 seg. É visível, eletrocardiograficamente, pela presença de P de morfologia distinta da P sinusal.
15. Fibrilação atrial (FA) - Trata-se de ritmo secundário à ausência de atividade elétrica atrial organizada, visível eletrocardiograficamente por uma linha de base que pode se apresentar isoelétrica, com irregularidades finas, grosseiras, ou por um misto dessas alterações. A atividade elétrica atrial desorganizada leva a freqüências cardíacas irregulares e, com isso, a ciclos RR não constantes. A atividade elétrica atrial na fibrilação atrial é vista eletrocardiograficamente, através das ondas "F", que possuem freqüência entre 450 e 700 ciclos por minuto.
16. Flutter atrial comum - típico ou tipo I - (FluAC) - O ritmo secundário à atividade elétrica organizada forma um macrocircuito reentrante, que se propaga ao longo das paredes do átrio direito.O circuito pode apresentar duas direções de ativação: a)Sentido anti-horário: é a forma mais comum (90% casos), em que a frente de onda desce pela parede anterior e lateral e sobe pela parede posterior e septal do AD, com freqüência entre 240 e 340 bpm. O ECG apresenta um padrão característico de ondas "F", com aspecto de dentes de serrote, negativas nas derivações inferiores e, geralmente, positivas em V1 (ocasionalmente, podendo ser bifásica ou negativa). Caracteristicamente, as ondas "F" nas derivações DI e aVL são de baixa voltagem. A presença de resposta ventricular elevada (condução 1:1 ou 2:1) pode dificultar a visualização eletrocardiográfica das ondas "F". Graus variados de bloqueio AV podem ocorrer no traçado, sendo que bloqueios superiores a 3:1 facilitam a visualização eletrocardiográfica das ondas "F". b)Sentido horário ou reverso: ocorre em 10% casos. A frente de ativação atrial se faz em sentido inverso ao do anterior. É também denominado flutter atrial típico, porque o circuito é o mesmo, muito embora o sentido seja reverso.O ECG apresenta ondas "F" alargadas e positivas nas derivações inferiores e negativa em V1 (sinal mais específico).
17. Flutter atrial incomum - atípico ou tipo II - (FluAI) - Esta forma apresenta o padrão característico ondulado do flutter, mas sem preencher os critérios diagnósticos da forma comum. O ritmo é, geralmente, instável, podendo reverter para a forma comum ou degenerar em fibrilação atrial. A freqüência do flutter é maior, entre 350 e 450 bpm. A manobra de massagem do seio carotídeo pode aumentar o grau de bloqueio e facilitar a visualização eletrocardiográfica das ondas "F".
18. Ritmo juncional de escape (RJE). - Trata-se de ritmo de suplência originado na junção AV, com freqüência inferior a 50 bpm.
19. Ritmo juncional ativo (RJA) - Este ritmo de suplência origina-se na junção AV, com freqüência superior a 50 bpm
20. Extra-sístole(s) juncional (is) (EJ) - Apresenta(m)-se como batimento(s) ectópico(s) originado(s) na junção AV, diferenciado(s) de batimentos de escape pela sua precocidade, pois não é ritmo de suplência. É visível eletrocardiograficamente pela ausência de atividade atrial pregressa e QRS de morfologia similar ao do ritmo basal com condução AV.
21. Ritmo juncional (RJ) - O ritmo de suplência ou de substituição origina-se na junção AV com QRS de mesma morfologia do ritmo basal com condução AV.
22. Taquicardia por reentrada nodal típica (TRN) - Esta taquicardia é originada no nó sinusal, secundária à reentrada nodal, com circuito utilizando a via rápida no sentido ascendente e a via lenta no sentido descendente. Se o QRS basal for normal, durante a taquicardia, poderemos notar ondas "s" em parede inferior e "r" primo em V1, que refletem a ativação atrial no sentido nó AV/nó sinusal. Essa ativação retrógrada atrial deve ocorrer em até 100 ms após o início do QRS, muitas vezes dentro do QRS e, dessa forma, não visualizada no ECG.
23. Taquicardia por reentrada nodal atípica (TRNA) - O local de origem e o circuito são similares à TRN típica, mas o sentido de ativação é inverso, motivo pelo qual a ativação atrial retrógrada se faz temporalmente mais tarde, sendo visualizada após 100 ms.
24. Taquicardia por reentrada atrioventricular ortodrômica (TRAVO) - Esta taquicardia por reentrada utiliza o sistema de condução no sentido anterógrado e a via acessória no sentido retrógrado, com isso, o QRS da taquicardia é igual ao do ECG basal do paciente. Poderemos ter uma morfologia diversa da onda P retrógrada na dependência da localização da via acessória.
25. Taquicardia por reentrada atrioventricular antidrômica (TRAVA) - A taquicardia por reentrada utiliza a via acessória no sentido anterógrado e o sistema de condução no sentido retrógrado, com isso, o QRS é aberrante e diverso do ECG basal do paciente. O diagnóstico diferencial deve ser feito com taquicardia ventricular. A visualização da despolarização atrial retrógrada 1:1 é importante para o diagnóstico de via acessória, e a dissociação AV, para o de taquicardia ventricular.
26. Taquicardia bidirecional (TB) - Trata-se de taquicardia de origem supraventricular que, ao conduzir-se para o ventrículo, apresenta um sistema de condução com o ramo direito bloqueado constantemente e as divisões anterior e posterior do ramo esquerdo com bloqueios alternantes, batimento a batimento. Eletrocardiograficamente, um batimento com QRS positivo e outro com QRS negativo se alternam sucessivamente, dando o aspecto bidirecional. Esta arritmia se relaciona a quadros de intoxicação digitálica e também pode ter uma origem exclusiva ventricular.


Fonte: Scielo