Dopamina

A dopamina é um importante neurotransmissor do sistema nervoso central e periférico. A ativação dos receptores dopaminérgicos resulta em vasodilatação de artérias renais, mesentéricas, coronárias e cerebrais. A Dopamina na dose de 0,2 a 3,0 mg/kg/ min é frequentemente utilizada para aumento do fluxo sanguíneo renal e aumento do volume urinário, podendo ser utilizada em períodos de "stress" renal. Na dose de 3,0 a 10,0 mg/kg/min predomina os efeitos beta-adrenérgicos ocorrendo taquicardia, aumento do retorno venoso e queda da resistência vascular sistêmica. Parte da resposta inotrópica da dopamina depende da liberação endógena de noradrenalina o que limita sua eficiência em estados de depleção de catecolaminas, como ocorre na insuficiência cardíaca crônica. Doses superiores a 10,0 mg/kg/min produzem efeitos predominantes alfa-adrenérgicos com vasoconstricção sistêmica, aumento da pressão arterial e abolição dos efeitos vasodilatadores renais e mesentéricos. A dopamina pode ser utilizada em baixas doses, associada ao uso de dobutamina e/ou noradrenalina no tratamento do choque cardiogênico e do choque séptico, com o objetivo de aumentar o fluxo hepático, esplâncnico e renal. Também pode ser utilizada em pacientes oligúricos não hipovolêmicos, com o propósito de incremento do fluxo sanguíneo renal e aumento do volume urinário.

Dobutamina

Dobutamina, é uma catecolamina sintética, formulada como uma mistura racêmica com isômeros (-) alfa-agonistas e (+) beta-agonistas, que exerce efeito predominante em receptores beta-adrenérgicos, promovendo aumento do débito cardíaco e redução nas pressões de enchimento ventricular, no modelo dose-dependente. Até a dose de 15 mg/kg/min promove aumento da contratilidade miocárdica sem elevação significativa da frequência cardíaca. Também ocorre diminuição das pressões venosa central e capilar pulmonar devido à melhor performance do coração, sem haver, contudo, alteração da resistência vascular pulmonar. Em doses superiores a 30 mg/kg/ min, pode provocar o aparecimento de arritmias ventriculares e aumento da pressão arterial. Importante ressaltar que a dobutamina pode promover diminuição da resistência vascular sistêmica devido à sua interação com receptores beta-adrenérgicos vasculares. A dobutamina está indicada para pacientes, nos quais o tratamento baseia-se no aumento da contratilidade miocárdica sem interferir na resistência vascular sistêmica. Pode ser utilizada no tratamento da insuficiência ventricular esquerda aguda ou crônica e pode ser utilizada isoladamente ou em associação à dopamina e/ou noradrenalina, no tratamento do choque cardiogênico de qualquer etiologia, ou no choque séptico. Também está indicado seu uso no pós-operatório de cirurgia cardíaca de maneira geral, assim como, na fase pré-operatória do transplante cardíaco.

Noradrenalina

A noradrenalina, precursor endógeno da adrenalina, interage predominantemente com receptores alfa-adrenérgicos, exercendo de maneira significativa um efeito vasopressor. Também apresenta efeito inotrópico positivo, em decorrência da estimulação beta-adrenérgica, contudo, apresenta taquicardia menos pronunciada. Em baixas doses, promove aumento da pressão arterial, do índice de trabalho do ventrículo esquerdo, do débito urinário e do índice cardíaco 9 10. Em doses superiores a 2 mg/min, ocorre incremento da vasoconstricção periférica com aumento da resistência vascular sistêmica e diminuição da perfusão renal, esplâncnica, pulmonar e musculatura esquelética. É utilizada como droga vasopressora no tratamento do choque séptico, na síndrome da resposta inflamatória sistêmica, e na síndrome inflamatória pós-circulação extra corpórea em pós-operatório de cirurgia cardíaca. Também pode ser utilizada no choque cardiogênico, principalmente como decorrência do infarto agudo do miocárdio assim como no tratamento inicial do choque hipovolêmico grave, até que ocorra o restabelecimento da volemia, com a terapia de reposição de fluidos.

Adrenalina

Catecolamina que interage com receptores a, p2, e P1, no modelo dose-dependente, com características vasopressoras, e estimulando a liberação de noradrenalina. Induz aumento da frequência cardíaca e do volume sistólico mediado por efeito beta-adrenérgico, e aumenta de forma significativa a resistência vascular periférica por estimulação alfa-adrenérgica, quando administrada em dose superior a 0,1 mg/kg/min. É uma droga de fundamental importância na parada cardio-respiratória e é frequentemente utilizada em cirurgia cardíaca, na saída de circulação extra corpórea, com o objetivo de melhorar o desempenho do miocárdio reperfundido 6, ou após o reparo de comunicação interventricular 7. Também pode ser utilizada no choque séptico refratário, mas o seu uso rotineiro não é recomendado devido à intensa redução do fluxo sanguíneo esplâncnico. Constitui ainda uma indicação absoluta no tratamento do choque anafilático.

Isoproterenol

O isoproterenol é uma catecolamina sintética, agonista não-seletivo com potente ação em receptores beta-adrenérgicos, e desprovido de ação alfa-adrenérgica. Promove importante aumento do cronotropismo, vasodilatação renal, pulmonar, mesentérica e músculo esquelética, com redução da pressão arterial diastólica. Seu marcante efeito cronotrópico combinado a sua propriedade de diminuir a pressão de perfusão coronária, limita seu uso em pacientes com coronariopatia, e não apresenta indicação específica para sua utilização no choque circulatório. É utilizado no tratamento de bradiarritmia, hipertensão pulmonar, insuficiência ventricular direita e insuficiência cardíaca em pós-operatório de cirurgia cardíaca pediátrica 8. Entretanto, não apresenta bom resultado no tratamento da hipertensão pulmonar aguda secundária a embolia pulmonar 11, pois a isquemia e a falência ventricular direita aguda, requer uma pressão de perfusão coronária maior, o que pode ser obtido com a noradrenalina.

Dopexamina

A Dopexamina é uma catecolamina sintética, análoga da dopamina, com ação dopaminérgica e p2-agonista com mínima atividade em receptores p1, assim como não apresenta atividade alfa-adrenérgica. A estimulação dos receptores p determina um aumento do débito cardíaco, diminuição da resistência vascular periférica e aumento do volume urinário, da mesma forma que ocorre aumento da excreção de sódio por estimulação de receptores dopaminérgicos. A dopexamina pode ser particularmente benéfica em pacientes que apresentam deterioração da função renal devido à diminuição do débito cardíaco, entretanto não é comercializada no Brasil.

INIBIDORES DA FOSFODIESTERASE

A inibição da enzima fosfodiesterase diminui a metabolização do AMPc, com consequente aumento da contratilidade miocárdica. Os inibidores da fosfodiesterase também aumentam a sensibilidade de proteínas contráteis ao cálcio, aumentam o influxo de cálcio através do mecanismo de troca Na/Ca, e antagonizam a adenosina. Os inibidores da fosfodiesterase constituem uma alternativa às catecolaminas em pacientes com diminuição de receptores beta-adrenérgicos (downregulation), como ocorre na insuficiência cardíaca crônica. Existem duas drogas, amrinona e milrinona, que apresentam estas características, e são utilizadas na prática clínica. A amrinona é ao menos, tão efetiva quanto a dobutamina, no manuseio da insuficiência cardíaca congestiva, a curto prazo, devido à miocardiopatia dilatada. Existem relatos que a associação de amrinona e dobutamina, em pacientes com insuficiência cardíaca grave, promove um volume sistólico maior do que o uso isolado de ambas drogas 12. A milrinona apresenta atividade inotrópica e vasodilatadora semelhante à amrinona, sendo 15 vezes mais potente, e com incidência de plaquetopenia 6 vezes menor. Esta promove aumento do índice cardíaco e da oferta de oxigênio (DO2), do tipo dose-dependente, em pacientes com insuficiência cardíaca e outras situações críticas. Ambas podem ser utilizadas no tratamento do choque circulatório, em pacientes refratários aos agonistas adrenérgicos.

VASODILATADORES

Os vasodilatadores aumentam o diâmetro dos vasos sanguíneos, ou seja, induzem a vasodilatação arterial e/ou venosa, com consequente aumento do débito cardíaco e redução das pressões de enchimento. Estes apresentam mecanismos de ação diversos: (a) relaxamento do músculo liso vascular por ação direta; (b) inibição do sistema renina-angiotensina; (c) bloqueio da estimulação simpática; e (d) inibição do influxo de cálcio na célula do músculo liso vascular. Entretanto, os efeitos destes agentes dependem de numerosos parâmetros clínicos, incluindo o status volêmico do paciente, que em decorrência da diminuição da pré e/ou pós-carga, apresentam como efeito marcante, a hipotensão arterial, o que limita seu uso na terapia do choque circulatório. Cabe ressaltar a importância do nitroprussiato de sódio e da nitroglicerina, que são vasodilatadores potentes de ação direta com início de ação imediato e meia-vida curta. O mecanismo de ação em nível celular consiste na decomposição de sua molécula em um metabólico ativo, óxido nítrico (NO), que estimula a guanilato-ciclase presente no músculo liso vascular, aumentando os níveis de GMP cíclico, que exerce ação vasodilatadora. O nitroprussiato de sódio, que apresenta ação balanceada, promove uma diminuição da pré e pós-cargas e aumento do débito cardíaco na insuficiência cardíaca severa, e também provoca queda do consumo miocárdico de oxigênio no infarto agudo do miocárdio. Portanto, o nitroprussiato de sódio pode ser útil no tratamento do choque cardiogênico, pois determina redução das pressões de enchimento ventricular, e aumento do débito cardíaco, desde que associado a agente inotrópico positivo, tendo como fator limitante, a hipotensão arterial. A nitroglicerina é um vasodilatador de ação venosa predominante, que determina uma redução das pressões de enchimento (pressão venosa central e pressão de oclusão de artéria pulmonar), e não reduz de modo significativo a pressão arterial e o débito cardíaco. Seus efeitos são particularmente úteis no tratamento da isquemia miocárdica e no infarto agudo do miocárdio, estando relacionada à diminuição da extensão da área infartada e melhora da função ventricular. Pode ser utilizada para controle da hipertensão arterial, e também é utilizada frequentemente em per e pós-operatório de cirurgia cardíaca devido à melhora do fluxo sanguíneo através da mamária interna esquerda.


Fonte: Revista Brasileira de Cardiologia