Apesar de muitas pessoas acharem que as anotações do profissional da enfermagem é algo simples, a descrição sobre o quadro clínico do paciente exige um trabalho muito responsável. As anotações feitas pelo enfermeiro ficam salvas no prontuário do paciente e por isso deve ser feito de forma adequada.


É necessário seguir uma ordem cronológica chamada "céfalo-caudal", ou seja, da cabeça aos pés, da seguinte forma:


Nível de consciência;

Estado mental;

Vias aéreas;

Dietoterapia;

Uso de cateter, sondas, drenos, curativos;

Estado dos membros superiores e inferiores;

Eliminações fisiológicas.

Diferença de anotação e evolução de enfermagem


A anotação de enfermagem é um registro pontual, que visa garantir o registro da situação em que o paciente se encontra naquele momento, dos procedimentos de enfermagem realizados ou não realizados e das observações feitas. A anotação de enfermagem pode ser realizada pelo enfermeiro, técnico ou auxiliar de enfermagem.

Já a evolução de enfermagem, trata-se do registro da evolução do paciente nas últimas 24 horas, sendo esta realizada exclusivamente pelo enfermeiro, uma vez que depende de conhecimento técnico-científico e raciocínio clínico para reflexão, análise e contextualização dos dados coletados, características estas que não são exigidas para a formação do profissional de enfermagem, de nível técnico.

O Conselho Federal de Enfermagem (Cofen), esclarece que as anotações de enfermagem devem ser:

Em ordem cronológica;

Precedidas de data e hora, completas, concisas e legíveis;

Sem rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaços;

Efetuadas imediatamente após a prestação do cuidado;

Identificadas com a assinatura do profissional e carimbo. O uso do carimbo profissional é obrigatório, de acordo com o artigo 5º da Resolução Cofen 545/2017 e, em caso de inobservância, o profissional infrator estará sujeito às normas contidas no Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem.

Exemplo de anotação de enfermagem


7:00 Recebo paciente no leito, em decúbito dorsal, acordado, lúcido, orientado em tempo e espaço, eupneico em ar ambiente, corado, dieta branda via oral com boa aceitação, acesso venoso periférico do dia 23/04 às 15 horas n° 22 em membro superior direito salinizado, sem sinais flogísticos, deambula com auxílio de bengala, sonda vesical de demora com diurese amarela clara e sem grumos na extensão, última evacuação no dia 20/04. Extremidades aquecidas e perfundidas. Sem queixas. Sinais vitais: PA 130X70 mmHg, FC 98 bpm, FR 19 mpm, TAX 36,6 °C, Sat 98%, Dor 0. 7:30 Realizada coleta laboratorial de rotina. 8:00 Administro medicação do item 5 da prescrição médica por via oral. 8:30 Aceitando bem dieta via oral. 10:00 Realizado banho de aspersão + tricotomia facial + higiene oral 11:00 Realizo HGT (110) e instalo medicação do item 2 da prescrição médica em acesso venoso periférico. 12:00 Esvazio SVD (530 ml). 13:00 Realizo passagem de plantão.

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Fonte: Enfermagem Florence

Imagem: Envato Elements